¿Qué pasa entre aseguradoras y Gobierno por la sanidad de funcionarios?: Muface, ¿herido de muerte?

Para una parte de la sociedad española que ni es funcionaria ni es hijo de funcionario, Muface tan solo es un nombre críptico, el acrónimo de algún organismo estatal al que nunca han recurrido. Pero para quienes no le son ajenas las palabras Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, las últimas dos semanas han sido tensas y, con probabilidad, repletas de dudas e incógnitas de cara al futuro.

Y es que de Muface depende la gestión del seguro sanitario de 1,49 millones de empleados públicos -entre los que se cuentan también sus familiares- en España. Esta es la dimensión de potenciales afectados tras el último choque entre las empresas aseguradoras y el Gobierno por la cuantía económica que se sufraga a estas por prestar el servicio. 

En líneas generales, las aseguradoras se levantaron de la mesa de negociación reclamando más dinero, esgrimiendo que el coste por cada usuario se ha disparado desde hace tiempo por cuestiones vinculadas al envejecimiento y cambios en la cobertura de la cartera sanitaria. El Gobierno respondió al ultimátum de plantón con una inyección económica que no alcanza la cifra exigida. 

Pero, ¿cuáles son las cifras que entran juego?, ¿cómo funciona este sistema?, y, ¿qué está en juego realmente? Estas son todas las claves para no perderse en este choque.

¿Quiénes están dentro de Muface y pueden verse afectados por un plantón de las aseguradoras?

En primer lugar cabe destacar que Muface fue creada en 1975 para el ámbito de los funcionarios públicos, pero no de todos ellos. Por ejemplo, en el caso de los militares y agentes de la Guardia Civil -cuerpo de corte militar- se ocupa el Instituto Social de las Fuerzas Armadas (Isfas). En el caso de los funcionarios del sector judicial es la Mutualidad General Judicial (Mugeju) el organismo responsable. 

Actualmente, Muface gestiona el seguro sanitario de 1,49 millones de personas. Ese número no se corresponde con el total de funcionarios públicos existentes en España que no sean ni militares ni del ámbito de la justicia. En ese millón y medio se encuentran también aquellos funcionarios que no están en activo, es decir, que se han jubilado, pero también sus familiares -si desean acogerse y cumplen los requisitos-. 

De hecho, el pertenecer o no a Muface no implica necesariamente que debas acudir a la sanidad privada. Cada año tienen la libertad de elegir a una aseguradora privada o la sanidad pública.

No obstante, la realidad es que las pérdidas económicas que las aseguradoras denuncian que tienen que afrontar con Muface entroncan directamente con el escenario para Isfas y Mugeju. En el primero hay 559.000 usuarios, mientras que en el segundo son 92.000 personas. De replicarse los problemas para que las aseguradoras se presenten al convenio de Muface también al de Isfas o Mugeju el total de potenciales afectados de las tres mutualidades sería de 2,14 millones de personas. Cerca del 4,4% de toda la población española.

¿Qué aseguradoras están involucradas en el choque y cuáles son sus quejas y reclamaciones?

En el caso de Muface, son tres las aseguradoras que concurrieron al anterior convenio, que se renueva con carácter bianual -en ocasiones trianual- y ya en la anterior ocasión surgieron importantes fricciones que supusieron la retirada de algunas compañías que históricamente habían formado parte de esta mutua. El más sonado fue el caso de Sanitas que se retiró a finales de 2013. 

Ahora son Adeslas, Asisa y DKV las que están en el actual convenio que vence y debe ser renovado. Con el anterior accedieron a un pastel económico por el que el Estado desembolsó 3.571 millones de euros. Si bien la primera de ellas representa un volumen mayor de la cobertura -cerca de la mitad- que el de las otras dos. Estas tres empresas dieron un metafórico golpe en la mesa de negociación y se plantaron ante la oferta del Gobierno para la subida de la prima. 

¿Prima? Se trata de la prima media económica que perciben por mutualista. Y aquí es donde está el meollo de la cuestión. Las tres aseguradoras amenazaron con dejar desierto el concurso cuando constataron en el encuentro que la cifra con la que el Gobierno respondía a esa petición era del 14%. Lo cierto es que, para hacerse una idea, sitúan la brecha. Alegan que no les saldría rentable ni con una subida del 25%.

Precisamente, todo parte de los cálculos del Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad, la Fundación IDIS, a la que, por cierto, pertenecen las tres aseguradoras en cuestión. Desde IDIS habían analizado la que se creería que sería la propuesta para los próximos dos años tirando por lo alto, hasta el 25%. Contemplaban que la prima fuese del 24% en 2025 y de un 1% para 2026. El Gobierno no llegó a subir ni al 20% la oferta.

¿Cómo ha respondido y maniobrado el Gobierno en el nuevo concurso?

Todos los ojos estaban puestos en el pasado martes 8, cuando en la reunión del Consejo de Ministros debían acordarse finalmente las cifras con las que saldría a licitación. El Ministerio de Transformación Digital y Función Pública, el responsable de Muface, no cedió a las peticiones de las empresas privadas y del 14% pasó a un 17,12%. Con todo, desde la cartera de Óscar López recordaron lo evidente, que esa prima es "la mayor de la historia desde que existen registros homologables".

Con las cifras en la mano, el valor global de sendos ejercicios se quedaría en 1.337 millones en 2025 y 1.344 millones en 2026 con esta subida de prima. Si se contrapone al último concierto bianual, el gasto crece en 304 millones de euros más. Eso sí, la distribución de esa prima también se efectuará en dos tramos concentrando el grueso en el primer ejercicio anual: un 16,5% en 2025 y un 0,62% para 2026.

La respuesta no se hizo de esperar, a través de un comunicado de la Fundación IDIS: "Puede que este incremento de la prima sea el mayor propuesto por el Gobierno en la historia de la mutualidad, pero coincide con el momento de peor situación financiera del modelo en toda su historia".

¿Cuál es la brecha económica de la que hablan las aseguradoras?

Tomando como punto de partida esa crítica de que la subida de la prima es insuficiente porque ocurre en "el momento de peor situación financiera del modelo", lo cierto es que el argumentario de las aseguradoras bebe directamente de esa lectura. La Fundación IDIS contrapone la inversión per cápita pública por persona en el régimen general, la cifra en 1.736 euros, frente a una prima de Muface -la propuesta del 17%, no la del 14%- que quedaría en 1.208 euros, un 43% menos.

En el análisis de IDIS apuntan a un agujero de 142 millones de euros en pérdidas este 2023, fruto de un déficit que ha ido creciendo durante los años y que es especialmente acusado cuando el crecimiento del gasto sanitario roza el 10%. Entre las causas apuntan a la infrafinanciación del modelo y la alta siniestralidad del funcionariado, lo que valoran que deja al modelo de Muface en una situación de alto riesgo de viabilidad. 

Con todo, esa brecha no es lo único que ha analizado IDIS. También han sacado cuentas d qué pasaría si no hay acuerdo con el Gobierno. Apuntan a que el modelo asistencial recibiría un impacto importante, aumentando a una ya saturada atención primaria las visitas en un 2%, a escala estatal. También crecería la ratio en Urgencias, pero lo peor se lo llevarían las listas de espera. En consultas externas se dispararía un 266% y en cirugías un 115%.

¿Está Muface herida de muerte realmente?

La pregunta del millón. ¿Está Muface realmente herida de muerte y hay posibilidad de que las aseguradoras renuncien definitivamente? En los últimos días no se han producido importantes movimientos respecto al convenio de Muface, que continúa adelante tras la publicación con un velo de incertidumbre. Pero sí han cuestionado ayer viernes al responsable directo por esta cuestión.

El ministro Óscar López ha cerrado filas con la decisión resultante del Consejo de Ministros. Ha defendido que la prima del 17% es histórica y ha recordado lo evidente, que nunca se había llegado ni a esa tasa ni a un aumento de golpe tan elevado, a pesar de que desde la Fnundación IDIS lo han tachado de "claramente insuficiente".

Los próximos días determinarán si estamos ante una atrevida estrategia de negociación  o si, realmente, las aseguradoras están dispuestas a renunciar y dejar caer un sistema que, en la práctica, ha venido suponiendo un apoyo histórico a una sanidad privada que no disponía de los números actuales de asegurados y los potenciales nuevos asegurados. 

Para hacerse una idea, uno de cada cuatro españoles ya tenía una póliza de seguro médico privado en 2023. Eran 12,4 millones el pasado año, lo que supuso un aumento de cerca de 400.000 nuevos seguros respecto a 2022. Y tan solo tres años después de que estallara la crisis internacional del coronavirus.