Cuando la sanidad universal no es universal y el sistema golpea a los más débiles

Los pacientes son muy rentables. Si teníamos alguna duda de ello, las revelaciones del diario El País sobre el Hospital de Torrejón de Ardoz (Comunidad de Madrid) lo han confirmado en los últimos días: los desvelos por ganar más rechazando a los enfermos menos lucrativos o reutilizando material de un sólo uso están ahí. Se ven las grietas de los modelos de gestión público-privada si no se pone a los pacientes en el centro y se acentúa, a la par, la necesidad de una sanidad pública de calidad que no deje a nadie atrás, y menos aún a los que más lo necesitan. 

Este 12 de diciembre, las Naciones Unidas conmemoran el Día Internacional de la Cobertura Sanitaria Universal, la que debería estar garantizada para todos, la que debería ser parte del programa de cualquier Gobierno, la que depende de las inversiones y del modelo político, y la que, hoy por hoy, no tiene tanto de universal como debería. Aunque ha habido avances en las últimas décadas, en tiempos recientes se detecta una "desaceleración" de los mismos, complicada más aún por la epidemia de corononavirus o los crecientes conflictos armados del mundo. 

Se estima que la mitad del planeta, hasta 4.600 millones de personas, todavía carece de acceso a servicios básicos y 2.100 millones enfrentan dificultades económicas para cubrir esa atención médica, incluyendo 1.600 millones que viven en situación de pobreza o son empujados a una pobreza aún más extrema a causa de los gastos de salud. No se salva ni Europa. 

Estos datos proceden de un informe recién publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS, dependiente de la ONU) y el Banco Mundial. El Tracking universal health coverage: 2025 global monitoring report (Seguimiento de la cobertura sanitaria universal: Informe de seguimiento mundial 2025), en el que se constata que, "aunque el mundo avanza hacia la cobertura sanitaria universal, los adelantos no son lo suficientemente rápidos". El documento (que puedes leer completo al final de esta noticia) precisa que el Índice de Cobertura de Servicios aumentó de 54 a 71 puntos entre 2000 y 2023, un indicador clave que refleja un mayor acceso a servicios esenciales. Además, la proporción de personas que enfrentan dificultades financieras por gastos en salud disminuyó del 34% al 26% entre 2000 y 2022.

"La cobertura sanitaria universal es la máxima expresión del derecho a la salud, pero este informe muestra que para miles de millones de personas ese derecho sigue fuera de su alcance", declaró el director general de la OMS, el etíope Tedros Adhanom Ghebreyesus (sí, ese hombre omnipresente cuando el covid). "Ahora es el momento de que los países inviertan en sus sistemas de salud, avisa, ante una brutal tendencia mundial de recorte de fondos en cooperación, también en salud. 

El lastre de los medicamentos

El informe destaca especialmente la carga económica que suponen los gastos en medicamentos para las personas menos adineradas. En tres cuartas partes de los países analizados, las medicinas representan al menos el 55% de los gastos de los pacientes. Entre quienes que viven en pobreza, la presión es aún mayor: destinan una media del 60% de su gasto sanitario a medicinas, lo que obliga a sacrificar otras necesidades esenciales, de la alimentación a la vivienda, pasando por la salud. Para sanar, hay que renunciar, parece.

Aunque el impacto recae con mayor fuerza en los hogares más pobres, también afecta a los segmentos de ingresos medios, especialmente en países de renta media donde este grupo está creciendo. Los analistas de la ONU afirman que esta tendencia constituye un obstáculo decisivo para lograr la cobertura sanitaria universal.

El análisis advierte que, sin una aceleración significativa, la meta global de lograr esa cobertura para 2030 quedará lejos de alcanzarse: a este ritmo, una de cada cuatro personas seguirá enfrentando dificultades financieras al finalizar el periodo fijado para el logro de los Objetivos de Desarrollo Sostenible, esa lista de loables propósitos que los estados no están cumpliendo, salud aparte. 

"Las desigualdades siguen siendo un desafío fundamental para la cobertura sanitaria universal. La cobertura de servicios de salud reproductiva, materna, infantil y adolescente tiende a ser mayor entre quienes son más ricos, tienen una mejor formación y viven en áreas urbanas, especialmente en países de bajos ingresos", remarca.

De avances y brechas

El dossier reconoce avances importantes en países de bajos ingresos, con un esfuerzo notorio, que han mostrado las mejoras más rápidas tanto en cobertura como en reducción de dificultades financieras. No obstante, esas naciones son las que enfrentan, también, las brechas más amplias.

La expansión de los programas contra enfermedades infecciosas ha sido uno de los motores clave del aumento de la cobertura. Las intervenciones para enfermedades crónicas han registrado adelantos sostenidos, mientras que los avances en salud sexual, reproductiva, materna, neonatal e infantil han sido más modestos. Otros factores, como mejoras en saneamiento, crecimiento económico inclusivo y sistemas de protección social más sólidos, han contribuido a reducir la pobreza y, con ello, ciertas formas de dificultad financiera.

Pese a todo, las desigualdades se profundizan: en 2022, tres de cada cuatro personas en el quintil más pobre (al primer 20% de la población con los ingresos más bajos) enfrentaron dificultades financieras por gastos de salud, frente a menos de una de cada 25 entre el quintil más rico. Las brechas también se manifiestan por género, ubicación geográfica y nivel educativo. Sin sorpresas: mujeres y niñas, sur global, escasos o nulos estudios, pese a que precisamente deberían ser poblaciones-diana en los programas, por tener más barreras para acceder a este derecho. 

Los datos aplastan, además, porque la lectura del informe es que "probablemente subestiman la realidad", pues poblaciones vulnerables como desplazados o habitantes de asentamientos informales suelen quedar fuera de los registros oficiales. La cosa está aún peor, de hecho. "Para que los sistemas sanitarios funcionen, deben servir a todas las personas, independientemente de quienes sean, donde vivan o qué dinero que tengan", defiende la ONU, además, en la campaña lanzada este año con motivo del día internacional que hoy se pelea, que tiene por lema: "¿Costos de atención inasequibles? ¡Estamos hartos!".

El caso europeo

"Incluso en regiones consideradas de alto desempeño, como Europa, los grupos vulnerables continúan reportando necesidades de salud no satisfechas", avisan en el informe de la ONU y el Banco Mundial. En el viejo continente las cosas están sensiblemente mejor que en otros puntos del planeta y hay sistemas y herramientas que tratan de optimizarlas más aún. Como ejemplo, disponemos del EU4Health, el programa de salud más grande de la Unión Europea, con finalización en 2027, "una respuesta ambiciosa a la COVID-19, con más de 5.000 millones de euros para fortalecer los sistemas sanitarios, proteger contra amenazas transfronterizas, mejorar el acceso a medicamentos y productos sanitarios, y apoyar la estrategia de Una sola Salud, integrando la salud humana, animal y ambiental", en palabras de la Comisión.

La realidad es que ha habido ciertos condicionantes que han complicado la cobertura universal entre los Veintisiete y que instrumentos de este tipo son inesperadamente urgentes. Como expone el austríaco Stefan Schennach, miembro del Consejo de Europa, en un informe de septiembre pasado elevado a la Asamblea Parlamentaria, "la pandemia de coronavirus tuvo un "impacto significativo" en los indicadores. "Los recursos y esfuerzos se reorientaron hacia la respuesta a la pandemia y la protección financiera se vio socavada por la pérdida de ingresos derivada de las medidas de salud pública y la reducción del margen fiscal en el sector público", expone. 

En aquel contexto, recuerda, quedó claro, recuerda, que "los sistemas de salud sólidos e inclusivos basados en la CSU obtuvieron mejores resultados" ante la crisis. "Garantizaron un mejor acceso a la atención primaria, en condiciones más equitativas, y demostraron estar mejor preparados y ser más capaces de movilizar recursos con rapidez", y eso redundó en el bien de todos. 

Pero, desde entonces, asume que no se ha levantado cabeza, que las políticas sanitarias inclusivas han quedado "relegadas a un segundo plano". Cita la lucha por el control del tabaquismo, las recomendaciones de dietas saludables o hasta el fomento de la lactancia materna, aunque se haya mejorado en planos como el científico, el informativo y el preventivo. "Las barreras financieras, geográficas y legales, la crisis del coste de la vida, las políticas migratorias y de seguridad constituyen obstáculos complejos y multifacéticos", igualmente. Y esas también se han endurecido en estos años, en parte por el ascenso de la ultraderecha, que apuesta por limitar la asistencia a quien viene de fuera, sea el que sea su estatus y necesidad. 

A eso se suma en Europa un condicionante extra que no tienen en otros países occidentales: desde 2022, la guerra de agresión de Rusia "ha destruido infraestructura esencial para la cobertura sanitaria en Ucrania y está ejerciendo presión sobre los sistemas de salud de los países vecinos que acogen a personas desplazadas, así como sobre el sistema de salud de muchos países europeos, que redirigen recursos hacia la seguridad y la defensa". Con todo esto encadenado, "en todos los países europeos, los recursos del sistema sanitario corren el riesgo de desviarse debido a la competencia con otras prioridades urgentes", concluye.

"Las decisiones políticas son importantes"

Tampoco se puede culpar de todo al covid o a la invasión ucraniana. En el Consejo de Europa recomiendan consultar otro informe, Monitoring progress towards universal health coverage in Europe: a descriptive analysis of financial protection in 40 countries (Seguimiento del progreso hacia la cobertura sanitaria universal en Europa: un análisis descriptivo de la protección financiera en 40 países), publicado en la revista científica The Lancet en febrero de 2024 pero con datos de 2019, recopilados en 54 países y, por primera vez, en toda la UE. 

Habla sobre todo de la erosión de la economía de los ciudadanos que no tienen una cobertura plena. Distingue entre gasto "empobrecedor", que deja por debajo del umbral de la pobreza, y de gasto "catastrófico", que directamente se lleva al menos el 40% de la capacidad de gasto de una casa. En el primero de los casos, están un 3% de hogares europeos, con una horquilla que va del 1 (como en España, Bélgica, Irlanda, Eslovenia y Reino Unido) al 7% (en la cola están Albania, Armenia, Bulgaria, Serbia y Ucrania). En el segundo, la media es del 6%, con una nueva horquilla del 1 (en ese grupo están España, Irlanda, Eslovenia, Suecia y Reino Unido) al 14% (en Armenia, Bulgaria, Georgia, Letonia, Lituania y Ucrania), según la protección. La incidencia de este último gasto es tres veces menor en países con alta cobertura, como en nuestro país.  

Esos porcentajes se deben, sobre todo, a "gastos directos de bolsillo" para -por este orden- medicamentos, atención dental, productos médicos, atención hospitalaria y atención ambulatoria, "todos ellos, tratamientos que deberían ser parte esencial de la atención", denuncian los expertos. Hay una "importante brecha" en la asistencia en esta fase y afecta, sin duda, más a las personas con bajos ingresos que con altos. Son propensas a "experimentar déficits económicos o necesidades insatisfechas", remarcan. No sólo hacen un esfuerzo, sino que a veces hacen un sacrificio, "incurren en gastos directos". La salud bucodental es la primera que se abandona si no se llega. En nuestro país, al coste se le suman los tiempos de espera. 

"Las investigaciones muestran que la protección financiera suele ser más débil cuando el gasto público en salud es bajo en relación con el producto interior bruto y los pagos directos representan una proporción relativamente alta del gasto actual en salud. Sin embargo, aumentar simplemente el gasto público en salud puede no ser suficiente para mejorar la protección financiera. Las decisiones políticas son importantes", destaca el informe. 

Además de diagnosticar, en The Lancet se leen propuestas para que esas políticas cambien las cosas y la cobertura universal haga honor a su hombre. Por ejemplo, citan las creación de exenciones a quienes tienen bajos ingresos (que sólo tienen 13 de los 40 países analizados) y la reducción de los pagos directos de forma progresiva, "reduciéndolos primero para las personas con bajos ingresos". Las opciones de políticas de cobertura que parecen tener probabilidades de lograr una mejora "incluyen desvincular el derecho a la atención sanitaria financiada con fondos públicos del pago de cotizaciones en países con planes de seguro de salud contributivos; ampliar la cobertura de medicamentos ambulatorios, productos médicos y atención dental, de modo que la atención primaria cubra tanto el tratamiento como las consultas y el diagnóstico; limitar el uso de cargos al usuario; y fortalecer la protección contra los cargos al usuario, en particular para las personas con bajos ingresos o enfermedades crónicas", destaca. 

Añade una básica, claro, un enorme debate en sociedades que cada vez estrechan más el cerco sobre la migración: "Ampliar la base para el derecho de residencia legal a residencia, lo que permite que refugiados, solicitantes de asilo e inmigrantes indocumentados tengan cobertura completa".

A eso suma Stefan Schennach un toque especial para los europeos: "El logro efectivo de la cobertura sanitaria universal requiere la alineación estratégica y operativa de todas las partes interesadas: Gobiernos, parlamentos, organizaciones internacionales, sociedad civil, socios para el desarrollo, sector privado y el mundo académico". Todos, porque el beneficio debe ser de todos, y no de unos pocos.